在百度使用“足底筋膜炎”進(jìn)行查詢，大約有24000個(gè)網(wǎng)頁(yè)出現(xiàn)了這個(gè)詞語(yǔ)，對(duì)于這種疾病，相當(dāng)多的醫(yī)生不太了解，普通人更是知之甚少，所以出現(xiàn)了“問(wèn)的多，答的少”局面。在有些所謂的“專家解答”中，僅僅是把網(wǎng)上的資料進(jìn)行轉(zhuǎn)載，沒有研究、沒有對(duì)比、沒有臨床實(shí)踐的“解答”，讓人難以信服。
在信息爆炸和泛濫時(shí)代，真實(shí)和有用的東西往往被淹沒其中，去偽存真，讓患者能得到真實(shí)和有用的信息，是每一個(gè)有良知醫(yī)生的責(zé)任。
孫醫(yī)生足科提供的足跟痛防治資料，基本來(lái)自于國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)期刊的內(nèi)容，并且經(jīng)過(guò)孫醫(yī)生在臨床工作中的驗(yàn)證，雖然不能說(shuō)是百分之百的正確，但在真實(shí)性和有用性方面，可信度相對(duì)較高，應(yīng)該對(duì)大家有一些幫助。
足底筋膜炎是引起足跟痛最常見的一種疾病。現(xiàn)在綜合介紹一下足跟痛。
一 足跟痛的解剖學(xué)機(jī)制
跟骨結(jié)節(jié)前側(cè)有內(nèi)、外兩個(gè)側(cè)突。外側(cè)突較小為小趾展肌的起點(diǎn)。內(nèi)側(cè)突較大,上有拇展肌、趾短屈肌和跖腱膜附著。跖腱膜由中央帶、內(nèi)側(cè)帶和外側(cè)帶三部分組成,跖腱膜中央帶(central bandplantar fascia,CBPF)最厚、最強(qiáng)韌,起自跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突的跖面,向前分為五支與足趾的屈肌纖維鞘及跖趾關(guān)節(jié)的側(cè)面相融合。內(nèi)側(cè)帶覆蓋拇展肌,但甚薄弱。外側(cè)帶也很薄弱,覆蓋小趾展肌,在它的外側(cè)另有堅(jiān)強(qiáng)的纖維帶加強(qiáng),它起于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突或外側(cè)突,止于第5跖骨粗隆。跖腱膜中央帶和內(nèi)、外側(cè)帶之間分別形成足底內(nèi)、外側(cè)溝,足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)靜脈及神經(jīng)的皮支由此穿出,內(nèi)側(cè)溝較深,外側(cè)溝較淺,兩者均為脂肪組織充填。脛神經(jīng)于內(nèi)踝上2橫指處發(fā)出1-2支跟內(nèi)側(cè)神經(jīng),后者穿過(guò)足跟底部的纖維脂肪墊,并分布于整個(gè)足跟部及跟骨內(nèi)側(cè)骨膜。于分裂韌帶深面脛神經(jīng)分為足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)并和足底內(nèi)、外側(cè)血管一起共同經(jīng)過(guò)拇展肌的深面進(jìn)入足底。足底外側(cè)神經(jīng)尚發(fā)出一支支配小趾展肌。Schepsis等認(rèn)為跖腱膜、脛神經(jīng)跟內(nèi)側(cè)支及小趾展肌支在足跟跖側(cè)痛的形成中均起作用Berkowitz等用MRI測(cè)量了8例PF/HSS患者的跖腱膜,發(fā)現(xiàn)最厚處平均為矢狀面7.40mm,冠狀面7.56mm。而5例按年齡、性別配對(duì)的對(duì)照組中平均為矢狀面3.22mm,冠狀面3.44mm。五組年青男性對(duì)照組中平均為矢狀面3.00mm,冠狀面3.00mm可見PF/HSS時(shí)跖腱膜明顯增厚。但目前尚無(wú)大量病例(包括正常值)的測(cè)量報(bào)道。
脛后神經(jīng)下行至內(nèi)踝后方發(fā)支于內(nèi)踝后下方的內(nèi)側(cè)屈肌支持帶上，而屈肌支持帶是起于內(nèi)踝止于跟骨內(nèi)側(cè)部的;在內(nèi)踝平面上行達(dá)內(nèi)踝部并形成皮下支向下支配跟跖脂肪墊和皮膚。主支繼續(xù)下行發(fā)1-2支為跟骨支神經(jīng),分于跟骨內(nèi)側(cè)面,而后,相繼發(fā)支為跖內(nèi)側(cè)神經(jīng)、跖外側(cè)神經(jīng),分別分布于跖內(nèi)、外側(cè)局部組織。
跖外側(cè)神經(jīng)發(fā)第一支,根據(jù)Rondhuis和Huson(1986）研究認(rèn)為該神經(jīng)系混合神經(jīng)(感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)),進(jìn)入跖腱膜深部和下部。因此,跖外側(cè)神經(jīng)的第1支是跟骨刺刺激跖腱膜引起跟跖痛的主要原因。同時(shí),跖外側(cè)神經(jīng)還發(fā)支支配小趾外展肌,部分神經(jīng)纖維進(jìn)入趾短屈肌、跖方肌、跖韌帶和跟骨骨膜。跖內(nèi)側(cè)神經(jīng)和跖外側(cè)神經(jīng)還各自通過(guò)收肌孔并繼續(xù)前行向跖趾方向分布。因此,當(dāng)跟骨刺刺激引起跟跖部疼痛往往并不局限在跟跖側(cè)局部,同時(shí)可以在跟跖內(nèi)側(cè)部和足腰部也有疼痛和壓痛就不難理解了。
二 足跟痛的診斷及鑒別診斷
1 病史 發(fā)病時(shí)間，有無(wú)外傷史，了解患者的穿鞋習(xí)慣和工作情況，治療歷史等。有無(wú)內(nèi)科相關(guān)疾病等。
2 癥狀 什么時(shí)段疼痛；負(fù)重時(shí)疼痛還是靜止時(shí)疼痛；疼痛性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、火燒痛、持續(xù)痛、按壓痛等；
3 體檢 疼痛部位；步態(tài)分析；足部是否存在變形；足部皮膚外觀有無(wú)變化；鞋底磨損檢查等。
4 檢查 X光照片； 血液檢查；關(guān)節(jié)液檢查；骨掃描檢查；斷層掃描檢查；磁共振檢查；超聲波檢查；足底壓力檢查等。
也就是說(shuō)，詳細(xì)收集患者的各種資料，仔細(xì)分析，認(rèn)真判斷，盡可能做出準(zhǔn)確的診斷。
足跟痛的鑒別診斷
神經(jīng)系統(tǒng)
小趾展肌神經(jīng)阻滯 足跟底部燒灼感
腰椎異常所致 疼痛由腿部放射至跟部，無(wú)力感，腱反射異常
后脛骨神經(jīng) 近中跟骨支異常 足跟的近中和底部疼痛
神經(jīng)性異常 用酒精及糖尿病患者多見，表現(xiàn)炎彌散性足部疼痛，夜間痛
跗骨竇綜合癥 疼痛、燒灼感、足跖部針刺樣感覺
足底筋膜炎 晨起第一步疼痛，走幾后緩解，走多后疼痛又加重
跟腱炎 跟腱疼痛
脂肪墊萎縮 跟萎縮的脂肪墊處疼痛
足跟扭挫傷 外傷史
足底筋膜斷裂 足底強(qiáng)烈的撕裂感
后脛骨腱膜炎 足部和踝部?jī)?nèi)側(cè)疼痛
跟腱囊炎 跟腱疼痛
跟骨骺炎 青少年足跟痛
跟骨應(yīng)力性骨折 跟骨腫脹、溫暖感、敏感
跟骨感染 主要是骨髓炎，有全身癥狀，如發(fā)熱，多表現(xiàn)為夜間痛
炎性關(guān)節(jié)病 常見雙側(cè)足底筋膜炎，多關(guān)節(jié)受累
距下關(guān)節(jié)炎 疼痛位于跟骨上方
骨軟化 彌漫性骨骼疼痛、肌肉無(wú)力
變形性骨炎 弓形脛骨、脊柱后凸、頭痛
鐮形細(xì)胞病 長(zhǎng)骨、骨盆、胸骨、肋骨疼痛的急性發(fā)作，小兒有指（趾）炎
腫瘤 深部骨痛、夜間痛、全身癥狀
供血不足 用力時(shí)肌肉群疼痛、血管檢查發(fā)現(xiàn)異常
等等
三 跟骨骨刺
跟骨骨刺的有無(wú)，通常使用X光照片可以明確。
對(duì)于跟骨刺的形成，過(guò)去認(rèn)為是由于長(zhǎng)期行走和長(zhǎng)時(shí)間站立而引起的退行性病變，但這一理論對(duì)很多因骨質(zhì)增生而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)無(wú)法做出確切的解釋。最近的理論是“足部力學(xué)的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)"，造成跖長(zhǎng)韌帶，跖筋膜攣縮，引起跟骨附著點(diǎn)處持續(xù)性的牽拉損傷，韌帶與筋膜的纖維就會(huì)不斷地被撕裂，與此同時(shí)人體自身就會(huì)通過(guò)代償機(jī)制的保護(hù)作用，把大量鈣與磷輸送到被撕裂的韌帶與筋膜的附著點(diǎn)處，以加強(qiáng)韌帶和筋膜的附著點(diǎn)處不被拉傷或拉脫，久而久之這些大量聚集的鈣質(zhì)與磷會(huì)使韌帶與筋膜附著點(diǎn)鈣化骨化，從而產(chǎn)生足跟骨骨刺這一病理現(xiàn)象。
足跟出現(xiàn)疼痛與跟骨骨刺有一定關(guān)系，但并非完全由跟骨骨刺引起。趙幼林醫(yī)師觀察了229例病人，經(jīng)照片證明有跟骨刺的頑固性跟痛癥患者中，110例單足痛，但兩側(cè)均有骨刺；14例雙足痛，僅單側(cè)有骨刺；10例骨刺發(fā)生于無(wú)痛側(cè)。
早在1915年,就有人認(rèn)為跟跖側(cè)痛與跟骨骨刺有關(guān)，但它們間的確切關(guān)系目前仍不十分清楚。在跟跖側(cè)痛患者中,約50%的患者有跟骨骨刺存在,但許多有跟骨骨刺的人并無(wú)跟跖痛。Shmokler觀察發(fā)現(xiàn)在有跟骨骨刺的人群中,僅5.2%發(fā)生過(guò)跟跖側(cè)痛。Tanz觀察100例無(wú)跟痛的患者,發(fā)現(xiàn)有16%的患者有跟骨骨刺跟骨骨刺僅是一個(gè)X線片表現(xiàn),可能源于跖筋膜等勞損引起的慢性炎癥。跟跖側(cè)疼痛的程度與骨刺大小不成正比,絕大多數(shù)骨刺并無(wú)疼痛。
另外說(shuō)明一下，在最新的《足踝外科學(xué)》中，沒有單獨(dú)把跟骨骨刺作為病種來(lái)看待，只是一個(gè)病理現(xiàn)象。